Rapport sur la situation d’un citoyen en danger social

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Commune Direction de l’action sociale Rapport sur la situation d’un citoyen en danger social

......................... : N° du rapport 🔹 ___Date d’établissement : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom de l’agent social chargé 🔹 ...................... : Qualité : ☐ Agent communal ☐ Représentant associatif ☐ Autres 🔹

**: Informations sur le citoyen**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Nombre de personnes dans le foyer (le cas échéant) : ............ Nombre d’enfants - ............ : mineurs Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail journalier ☐ Employé ☐ Retraité ☐ - ...................... : Autres ...................... : Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non Type -

**: Signes de danger social**

Isolement social ☐ Fragilité psychologique ☐ Absence de logement ☐ Rupture de soins ☐ Perte de revenu ☐ Handicap non pris en charge ☐ Conflits familiaux ☐ ☐ ...................... : Autres

**: Situation sanitaire et psychologique**

État de santé général : ☐ Sain ☐ Malade ☐ Handicapé ☐ Nécessite un suivi - État psychologique : ☐ Stable ☐ Perturbé ☐ Non déterminé - Suivi médical ou thérapeutique en cours ? ☐ Oui ☐ Non - Signes de négligence ou de danger personnel ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Non confirmé -

**: Observations de terrain**

...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Recommandations**

Inscription au programme d’insertion sociale ☐ Orientation vers une structure spécialisée ou un centre de suivi ☐ Attribution d’une aide exceptionnelle ou alimentaire ☐ Suivi médical et psychologique régulier ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent social Signature Cachet officiel