Procès-verbal de visite sociale sur terrain

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service de suivi social

......................... : N° du procès-verbal 🔹 ___Date de la visite : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom de l’enquêteur / visiteur 🔹 Qualité : ☐ Agent ☐ Représentant d’association ☐ Comité de suivi 🔹

**: Informations sur la personne ou la famille concernée**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Salarié(e) - Source de revenu : ☐ Aucun ☐ Allocation ☐ Salaire modeste - Situation sanitaire : ☐ Bonne ☐ Maladie chronique ☐ Handicap -

**: Motif de la visite**

Suivi d’une situation sociale ☐ Évaluation des conditions de logement ☐ Vérification d’une ☐ ...................... : demande d’aide ☐ Autres

**: Observations sur terrain**

.............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................

**: Conclusions et recommandations**

Situation nécessitant une intervention urgente ☐ Prise en charge partielle / totale recommandée ☐ Proposition d’inclusion dans les programmes de soutien ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature de l’enquêteur / visiteur Cachet officiel