طلب نسخة من عقد وفاة قديم قبل سنة 1962

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب نسخة من عقد وفاة قديم قبل سنة ‪1962‬‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة من عقد وفاة قديم مسجل قبل سنة ‪ ،1962‬واملتعلق بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___18 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العقد (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة باملتوفى(ة)‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ حفيد‪/‬حفيدة ☐ باحث ☐ أخرى‪..................... :‬‬

‫☐ الوثيقة مطلوبة ألغراض إدارية أو قانونية‬ ‫☐ الوثيقة مطلوبة ألغراض أرشيفية أو بحث عائلي‬ ‫☐ أتعهد باستخدامها في اإلطار القانوني فقط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت الصلة أو الغرض (شهادة عائلية‪ ،‬وكالة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من نسخة من عقد الوفاة املذكور‪ ،‬أو توجيهي إلى األرشيف املختص في حال‬ ‫عدم توفره محلًي ا‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬