طلب تعديل اسم المولود في سجل الحالة المدنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تعديل اسم املولود في سجل الحالة املدنية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تعديل اسم املولود التالي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل الحالي للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم املطلوب تعديله إليه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التعديل‪ ☐ :‬خطأ كتابي ☐ اختالف في التهجئة ☐ سبب قانوني ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة تعريف األب واألم‬ ‫☑ وثيقة داعمة للتعديل (شهادة مدرسية‪ ،‬بطاقة صحية‪ ،‬وثائق رسمية أخرى)‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات الالزمة لتعديل االسم في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬