تصريح بتغيير المزود أو الإعدادات التقنية للمشترك

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مزود الخدمة الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬هاتف ☐ إنرتنت ☐ بث رقمي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان املرتبط بالخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ تغيري مزود الخدمة‬ ‫☐ تعديل اإلعدادات التقنية‬ ‫☐ تغيري نوع الجهاز أو الربوتوكول‬ ‫☐ تغيري عنوان الرتكيب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل التغيري املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬املزود السابق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املزود الجديد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعدادات املطلوب تعديلها‪:‬‬ ‫☐ الرسعة ‪ /‬الباقة‬ ‫☐ عنوان ‪ IP‬أو ‪DNS‬‬ ‫☐ نوع الجهاز أو املودم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬تاريخ التفعيل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إعالم املزود السابق؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تسوية املستحقات السابقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ شهادة إلغاء أو تحويل من املزود السابق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تنفيذ التغيري املذكور أعاله‪ ،‬كما أتعهد باستخدام الخدمة وفًق ا للرشوط‬ ‫التقنية والتنظيمية‪ ،‬وتسوية أي الزتامات مالية أو تعاقدية مرتبطة باملزود السابق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املشرتك‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬