استمارة طلب منح ترددات خاصة لمؤسسة عمومية أو خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ صناعي ☐ إعالمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب منح ترددات خاصة ملؤسسة عمومية أو خاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الرتدد املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تردد راديوي‬ ‫☐ تردد بث تلفزيوني‬ ‫☐ تردد صناعي أو تقين (نقل بيانات‪ ،‬تحكم آلي…)‬ ‫☐ تردد اتصاالت داخلية أو ميدانية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬النطاق الرتددي املطلوب (‪ MHz‬أو ‪**:)GHz‬‬ ‫‪ -‬من‪ .......... :‬إلى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد القنوات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ تجرييب‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية االستخدام‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية االستخدام (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي للتغطية‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي (حدد الواليات)‪..................................................... :‬‬ ‫☐ محلي (منشأة محددة)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ تشغيل شبكة داخلية‬ ‫☐ خدمات إعالمية أو بث‬ ‫☐ خدمات صناعية أو روبوتية‬ ‫☐ خدمات طوارئ أو أمنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬األجهزة أو األنظمة املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ أجهزة إرسال واستقبال‬ ‫☐ هوائيات ثابتة أو متنقلة‬ ‫☐ أنظمة تحكم أو مراقبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين للنظام أو املرشوع‬ ‫☐ مخطط التغطية الجغرافية‬ ‫☐ دراسة أثر إشعاعي أو تنظيمي‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب منح الرتددات املحددة أعاله وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم‬ ‫الطيف الرتددي‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها في األغراض املرصح بها فقط‪ ،‬واحرتام‬ ‫املعايري التقنية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬