استمارة طلب رخصة تركيب برج بث داخلي (Indoor DAS)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪☐ :‬حكومي ☐خاص ☐تجاري ☐تقين ☐أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب رخصة تركيب برج بث داخلي (‪)Indoor DAS‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪☐ :‬ممثل قانوني ☐مسؤول الشبكة ☐مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املوقع‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املبىن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املنشأة‪☐ :‬مركز تجاري ☐مستشفى ☐مطار ☐مؤسسة حكومية ☐أخرى‬ ‫‪ -‬عدد الطوابق‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية املغطاة‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬هل سبق تركيب نظام تغطية داخلي؟ ☐نعم ☐ال‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النظام املقرتح‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع النظام‪ DAS ☐ :‬سليب ☐ ‪ DAS‬نشط ☐ ‪ DAS‬هجني‬ ‫‪ -‬عدد نقاط البث (الهوائيات)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الرتددات املستخدمة‪ :‬من ‪ MHz ..........‬إلى ‪MHz ..........‬‬ ‫‪ -‬قدرة اإلرسال (‪dBm .......... :)EIRP‬‬ ‫‪ -‬نوع الربط‪☐ :‬ألياف برصية ☐كابل محوري ☐أخرى‬ ‫‪ -‬مزّو د الخدمة املعين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الغرض من الرتكيب‪**:‬‬ ‫☐تحسني التغطية الداخلية للمشرتكني‬ ‫☐دعم خدمات الطوارئ واالتصاالت األمنية‬ ‫☐ضمان استمرارية الخدمة في املناطق املغلقة‬ ‫☐أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐مخطط التغطية الداخلية املقرتحة‬ ‫☐تقرير فين يوضح الحاجة للنظام‬ ‫☐شهادة ملكية أو عقد استغالل للموقع‬

‫☐شهادة مطابقة األجهزة املستعملة‬ ‫☐خطة السالمة والتدخل‬ ‫☐أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب رخصة رسمية لرتكيب نظام بث داخلي (‪ )Indoor DAS‬وفًق ا للترشيعات‬ ‫الوطنية املتعلقة بتنظيم االتصاالت‪ ،‬حماية الطيف الرتددي‪ ،‬واألمن السيرباني‪ ،‬كما أتعهد بضمان التشغيل اآلمن‪،‬‬ ‫واحرتام املعايري التقنية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬