استمارة طلب ربط المؤسسة بخط بيانات مخصص (Leased Line)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تعليمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ربط املؤسسة بخط بيانات مخصص (‪)Leased Line‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير تقين ☐ مسؤول الشبكة‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الخط املطلوب‪ ☐ :‬خط بيانات مخصص داخلي ☐ خط بيانات مخصص دولي‬ ‫‪ -‬الرسعة املطلوبة‪ ☐ Mbps ☐ 10 Mbps ☐ 50 Mbps 2 ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مدة االشرتاك املطلوبة‪ 6 ☐ :‬أشهر ☐ ‪ 12‬شهر ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املواقع أو الفروع املطلوب ربطها‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب الربط تجهزيات خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتطلب عنوان ‪ IP‬ثابت؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ ربط الفروع اإلدارية‬ ‫☐ تشغيل منصات رقمية داخلية‬ ‫☐ نقل بيانات حساسة أو مستمرة‬ ‫☐ دعم خدمات سحابية أو خوادم داخلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو القانون األسايس‬ ‫☐ مخطط الشبكة أو البنية التقنية‬ ‫☐ طلب خطي موقع من املسؤول األول‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ربط املؤسسة بخط بيانات مخصص وفًق ا للرشوط التقنية والتجارية‬ ‫املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد باستخدامه في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وضمان حماية الشبكة والبيانات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬