Formulaire de demande de raccordement à une ligne dédiée (Leased Line)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Éducatif ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande de raccordement à une ligne dédiée (Leased Line)

___N° de la demande : .......... / L.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Directeur technique ☐ Responsable réseau - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Détails du service demandé .2** Type de ligne souhaitée : ☐ Ligne dédiée nationale ☐ Ligne dédiée internationale - .......... : Débit souhaité : ☐ 2 Mbps ☐ 10 Mbps ☐ 50 Mbps ☐ Autres - .......... : Durée d’abonnement souhaitée : ☐ 6 mois ☐ 12 mois ☐ Autres - .......... : Nombre de sites ou agences à relier - Nécessite des équipements spécifiques ? ☐ Oui ☐ Non - Adresse IP fixe requise ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objectif d’utilisation .3** Interconnexion des agences ☐ Exploitation de plateformes numériques internes ☐ Transmission de données sensibles ou continues ☐ Support aux services cloud ou serveurs internes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie du registre de commerce ou statuts ☐ Schéma du réseau ou infrastructure technique ☐ Demande écrite signée par le responsable principal ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande le raccordement de l’établissement à une ligne dédiée conformément aux conditions techniques et commerciales en vigueur. Je m’engage .à l’utiliser uniquement dans un cadre légal et à garantir la sécurité du réseau et des données

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement