استمارة طلب خدمات إضافية (إنترنت، باقات، OTT)

وثيقة «استمارة طلب خدمات إضافية (إنترنت، باقات، OTT)». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة األصلية‪ ☐ :‬هاتف محمول ☐ هاتف ثابت ☐ إنرتنت مزنلي‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬نوع الخدمات اإلضافية املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ باقة إنرتنت إضافية‬ ‫☐ ترقية الرسعة (‪)ADSL / Fibre / 4G‬‬ ‫☐ باقة مكاملات دولية‬ ‫☐ اشرتاك ‪( OTT‬بث تلفزيوني عرب اإلنرتنت)‬ ‫☐ باقة شبكات اجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تفاصيل الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الباقة ‪ /‬العرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرسعة املطلوبة (إنرتنت)‪ ☐ Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps 10 ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬مدة االشرتاك‪ ☐ :‬شهر ☐ ‪ 3‬أشهر ☐ ‪ 6‬أشهر ☐ سنوي‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬مسبق الدفع ☐ آلي عرب الفاتورة‬ ‫‪ -‬تاريخ التفعيل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ طلب خطي (إن ُط لب)‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تفعيل الخدمات اإلضافية املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها وفًق ا‬ ‫للرشوط العامة للمؤسسة‪ ،‬وتسوية أي مستحقات مرتبطة بها‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة طلب خدمات إضافية (إنترنت، باقات، OTT)