استمارة طلب تمويل من صندوق دعم الابتكار التكنولوجي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ نائش ☐ بحث علمي ☐ مؤسساتي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تمويل من صندوق دعم االبتكار التكنولوجي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مبتكر فردي ☐ ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬عنوان املرشوع االبتكاري‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .3‬وصف مخترص للمرشوع‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مجال االبتكار‪**:‬‬ ‫☐ االتصاالت الرقمية‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ تطوير التطبيقات أو املنصات‬ ‫☐ إنرتنت األشياء (‪)IoT‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املرحلة الحالية للمرشوع‪**:‬‬ ‫☐ فكرة أولية‬ ‫☐ نموذج أولي‬ ‫☐ مرشوع قيد التطوير‬ ‫☐ مرشوع جاهز للتجريب‬ ‫☐ مرشوع تم اختباره ميدانًي ا‬

‫**‪ .6‬نوع التمويل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تمويل أولي (‪)Seed‬‬ ‫☐ تمويل تطوير تقين‬

‫☐ تمويل تجرييب وميداني‬ ‫☐ تمويل إنتاج وتسويق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬القيمة املالية املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي املطلوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬نسبة التمويل الذاتي (إن ُو جد)‪% .......... :‬‬ ‫‪ -‬هل توجد مصادر تمويل أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬إن ُو جد‪ ،‬يرجى ذكرها‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ خطة العمل أو الدراسة التقنية‬ ‫☐ الجدول الزمين للتنفيذ‬ ‫☐ دراسة جدوى اقتصادية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة تسجيل املرشوع االبتكاري (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .9‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تموياًل من صندوق دعم االبتكار التكنولوجي وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪،‬‬ ‫كما أتعهد باستخدام التمويل في األغراض املحددة‪ ،‬وتقديم التقارير الدورية‪ ،‬والتعاون مع الجهات الرقابية والتقنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬