استمارة طلب تقييم أمني لنظام معلومات حكومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬إداري ☐ تقين ☐ صحي ☐ تعليمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تقييم أمين لنظام معلومات حكومي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات النظام املطلوب تقييمه‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم النظام‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النظام‪ ☐ :‬داخلي ☐ سحابي ☐ هجني‬ ‫‪ -‬مجال االستخدام‪ ☐ :‬إدارة موارد ☐ خدمات للمواطنني ☐ أرشفة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد املستخدمني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التشغيل األولي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل يحتوي النظام على بيانات حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬نطاق التقييم املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تقييم شامل للبنية األمنية‬ ‫☐ اختبار اخرتاق داخلي وخارجي‬ ‫☐ تحليل الثغرات والتكوينات‬ ‫☐ مراجعة سياسات الوصول واملصادقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات األمنية الحالية‪**:‬‬ ‫☐ جدار ناري‬ ‫☐ نظام كشف التسلل‬ ‫☐ تشفري البيانات‬ ‫☐ نسخ احتياطي دوري‬ ‫☐ مراقبة الدخول والصالحيات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين للنظام‬ ‫☐ مخطط البنية املعمارية‬ ‫☐ سجل الحوادث السابقة (إن ُو جد)‬

‫☐ خطة إدارة املخاطر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تقييًم ا أمنًي ا للنظام املذكور وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة باألمن‬ ‫السيرباني وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد بالتعاون الكامل مع الفرق املختصة‪ ،‬وتوفري جميع املعلومات املطلوبة أثناء‬ ‫عملية التقييم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬