استمارة طلب تقييم أمان تطبيق أو خدمة رقمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ نائش ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تقييم أمان تطبيق أو خدمة رقمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول األمن ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬اسم التطبيق أو الخدمة الرقمية‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .3‬وصف مخترص للتطبيق أو الخدمة‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬نوع النظام‪**:‬‬ ‫☐ تطبيق موبايل‬ ‫☐ منصة ويب‬ ‫☐ واجهة برمجية (‪)API‬‬ ‫☐ خدمة سحابية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املرحلة الحالية‪**:‬‬ ‫☐ قيد التطوير‬ ‫☐ نموذج أولي‬ ‫☐ جاهز للنرش‬ ‫☐ منشور جزئًي ا‬ ‫☐ منشور بالكامل‬

‫**‪ .6‬نطاق التقييم املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ اختبار اخرتاق شامل‬ ‫☐ تحليل الثغرات األمنية‬ ‫☐ تقييم التشفري وحماية البيانات‬

‫☐ مراجعة سياسات املصادقة والتحكم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التقنيات املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ ‪Android / iOS‬‬ ‫☐ ‪HTML / CSS / JS‬‬ ‫☐ ‪PHP / Python / Node.js‬‬ ‫☐ قواعد بيانات‪ ☐ MySQL ☐ MongoDB ☐ :‬أخرى‬ ‫☐ بروتوكوالت‪ ☐ HTTPS ☐ OAuth ☐ JWT ☐ :‬أخرى‬

‫**‪ .8‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين للتطبيق أو الخدمة‬ ‫☐ مخطط البنية املعمارية‬ ‫☐ سياسة الخصوصية ورشوط االستخدام‬ ‫☐ تقرير أمان داخلي (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .9‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تقييًم ا أمنًي ا للتطبيق أو الخدمة الرقمية املذكورة وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املتعلقة باألمن السيرباني وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد بالتعاون الكامل مع الفرق املختصة‪ ،‬وتنفيذ التوصيات‬ ‫الناتجة عن التقييم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬