استمارة طلب تصريح استخدام الطائرات المسيّرة (Drones) لأغراض تجارية أو تقنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬تجاري ☐ إعالمي ☐ تقين ☐ بحث علمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترصيح استخدام الطائرات املسرّي ة (‪ )Drones‬ألغراض تجارية أو تقنية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ط‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع ☐ مسؤول الطريان‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تصوير جوي تجاري‬ ‫☐ مراقبة تقنية أو هندسية‬ ‫☐ مسح طوبوغرافي أو زراعي‬ ‫☐ تغطية إعالمية أو سينمائية‬ ‫☐ اختبار أو تطوير تقين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الطائرة املسرّي ة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الجهاز ‪ /‬املوديل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوزن اإلجمالي‪ .......... :‬كغ‬ ‫‪ -‬مدى الطريان‪ .......... :‬كم‬ ‫‪ -‬مدة التشغيل‪ .......... :‬دقيقة‬ ‫‪ -‬مزودة بكامريا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مزودة بنظام بث مبارش؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تحتوي على ‪GPS‬؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق استخدامها؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬منطقة التشغيل املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات أو الوصف الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تتطلب التحليق فوق مناطق مأهولة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تتطلب التحليق قرب منشآت حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬املدة الزمنية للترصيح‪**:‬‬ ‫☐ يوم واحد‬

‫☐ أسبوع‬ ‫☐ شهر‬ ‫☐ ترصيح دائم ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد املهين‬ ‫☐ وصف تقين للطائرة املسرّي ة‬ ‫☐ خطة تشغيل مفصلة (الزمان واملكان)‬ ‫☐ تعهد بعدم استخدام الطائرة في أغراض مخالفة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب الترصيح باستخدام الطائرة املسرّي ة وفًق ا للترشيعات األمنية والجوية‬ ‫املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد بعدم استخدامها في أي نشاط غري مرصح به‪ ،‬واحرتام تعليمات الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬