استمارة طلب تسجيل براءة اختراع أو حقوق تقنية متعلقة بالاتصالات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ مؤسساتي ☐ بحث علمي ☐ نائش ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تسجيل براءة اخرتاع أو حقوق تقنية متعلقة باالتصاالت‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬ا ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مبتكر فردي ☐ ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الحق املطلوب تسجيله‪**:‬‬ ‫☐ براءة اخرتاع تقنية اتصاالت‬ ‫☐ نموذج صناعي أو تصميم تقين‬ ‫☐ خوارزمية أو بروتوكول اتصال‬ ‫☐ جهاز أو نظام مبتكر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬عنوان االبتكار أو التقنية‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .4‬وصف مخترص لالبتكار أو التقنية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .5‬مجال التطبيق‪**:‬‬ ‫☐ شبكات االتصاالت‬ ‫☐ البنية التحتية الرقمية‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي في االتصاالت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الحالة الحالية‪**:‬‬ ‫☐ تم تطوير نموذج أولي‬ ‫☐ تم اختبار التقنية ميدانًي ا‬ ‫☐ تم نرش ورقة علمية‬

‫☐ لم يتم اإلفصاح عنها علًنا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل‬ ‫☐ رسومات أو مخططات توضيحية‬ ‫☐ تقرير اختبار أو تقييم‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل االبتكار أو التقنية وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة بامللكية الفكرية‬ ‫واالبتكار‪ ،‬كما أتعهد بعدم انتهاك حقوق أطراف أخرى‪ ،‬واحرتام إجراءات التقييم والتحكيم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬