استمارة طلب ترخيص لإنشاء شبكة خاصة مغلقة (RPR)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ صناعي ☐ أمين ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص إلنشاء شبكة خاصة مغلقة (‪)RPR‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬وصف الشبكة املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬الغرض من الشبكة‪ ☐ :‬اتصاالت تشغيلية ☐ مراقبة صناعية ☐ أمن داخلي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد املستخدمني املتوقعني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املحطات أو األجهزة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الربط‪ ☐ :‬صوتي ☐ بيانات ☐ مزدوج‬ ‫‪ -‬هل تشمل الشبكة مواقع متعددة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬النطاق الرتددي املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬من‪ .......... :‬إلى‪MHz / GHz .......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد القنوات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عرض النطاق‪MHz .......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ تجرييب‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التشغيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية االستخدام (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي للتغطية‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي (حدد الواليات)‪..................................................... :‬‬ ‫☐ محلي (منشأة محددة)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬األجهزة أو األنظمة املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ أجهزة إرسال واستقبال‬ ‫☐ هوائيات ثابتة أو متنقلة‬ ‫☐ أنظمة تحكم أو مراقبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل للشبكة‬ ‫☐ مخطط التغطية الجغرافية‬ ‫☐ دراسة أثر إشعاعي أو تنظيمي‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة السالمة والتشغيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترخيًص ا رسمًي ا إلنشاء شبكة خاصة مغلقة وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املتعلقة بتنظيم الطيف الرتددي‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد باستخدام الشبكة في األغراض‬ ‫املحددة فقط‪ ،‬واحرتام املعايري التقنية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬