استمارة طلب ترخيص تركيب محطات تقوية الشبكة داخل المباني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تجاري ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص تركيب محطات تقوية الشبكة داخل املباني‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول الشبكة ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املنشأة‪**:‬‬ ‫☐ مبىن إداري‬ ‫☐ مركز تجاري‬ ‫☐ منشأة صحية‬ ‫☐ مؤسسة تعليمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع األجهزة املراد تركيبها‪**:‬‬ ‫☐ مكررات إشارة (‪)Repeaters‬‬ ‫☐ أجهزة تقوية داخلية (‪)Boosters‬‬ ‫☐ نظام توزيع داخلي (‪)DAS‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املواصفات التقنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهاز ‪ /‬املوديل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نطاق الرتدد املستخدم‪ :‬من ‪ MHz ..........‬إلى ‪MHz ..........‬‬ ‫‪ -‬القدرة اإلشارية (‪dBm .......... :)EIRP‬‬ ‫‪ -‬عدد الوحدات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل األجهزة معتمدة دولًي ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق استخدامها؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬املوقع الجغرافي للرتكيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املبىن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الطوابق ‪ /‬املساحة املغطاة‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬هل يتطلب التثبيت قرب منشآت حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .6‬الغرض من الرتكيب‪**:‬‬ ‫☐ تحسني التغطية الداخلية‬ ‫☐ دعم خدمة الزبائن أو املوظفني‬ ‫☐ معالجة ضعف اإلشارة في الطوابق السفلية أو املغلقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل لألجهزة‬ ‫☐ مخطط التوزيع داخل املبىن‬ ‫☐ شهادة مطابقة أو تقييم أمين (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترخيًص ا رسمًي ا لرتكيب محطات تقوية الشبكة داخل املبىن املذكور‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم االتصاالت‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية الطيف الرتددي‪ ،‬كما أتعهد بعدم‬ ‫استخدامها في أي نشاط غري مرصح به‪ ،‬واحرتام تعليمات الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الط