استمارة طلب ترخيص بخدمة الاتصالات الخاصة أو المغلقة (مؤسسات، أمن…)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ أمين ☐ تقين ☐ مؤسساتي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص بخدمة االتصاالت الخاصة أو املغلقة (مؤسسات‪ ،‬أمن…)‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول الشبكة ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ شبكة اتصال مغلقة داخلية‬ ‫☐ خدمة اتصال مشفر بني الفروع‬ ‫☐ خدمة اتصال السلكي مخصص‬ ‫☐ خدمة اتصال عرب األقمار الصناعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الخدمة‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد النقاط أو املواقع املطلوب ربطها‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع األجهزة املستخدمة‪ ☐ :‬هواتف خاصة ☐ أجهزة إرسال ☐ خوادم ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل تتضمن الخدمة نقل بيانات حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تتطلب حماية أو تصنيف أمين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق تشغيل الخدمة بشكل تجرييب؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي للتغطية‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلديات املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تشمل منشآت أمنية أو حكومية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تتطلب تغطية عرب شبكة وطنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل للبنية املقرتحة‬ ‫☐ شهادة مطابقة أو تقييم أمين (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من قرار اإلنشاء أو التكليف‬ ‫☐ خطة تشغيل وصيانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترخيًص ا رسمًي ا لتفعيل خدمة االتصاالت الخاصة أو املغلقة وفًق ا للترشيعات‬ ‫الوطنية املتعلقة باألمن السيرباني‪ ،‬حماية البيانات‪ ،‬وتنظيم االتصاالت‪ ،‬كما أتعهد بضمان االستخدام القانوني‬ ‫والتعاون مع الجهات الرقابية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬