استمارة طلب ترخيص بث مباشر عبر الإنترنت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬إعالمي ☐ جمعوي ☐ تجاري ☐ تعليمي ☐ فردي‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص بث مبارش عرب اإلنرتنت‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير املحتوى ☐ مسؤول تقين‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني أو رابط املنصة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل البث املبارش‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املحتوى‪ ☐ :‬إعالمي ☐ ثقافي ☐ ديين ☐ تعليمي ☐ ترفيهي ☐ تجاري ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املنصة املستخدمة‪ ☐ YouTube ☐ ☐ TikTok ☐ Zoom ☐ :‬منصة خاصة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مدة البث املقرتحة‪ ☐ :‬أقل من ساعة ☐ ‪ 3–1‬ساعات ☐ يومي ☐ أسبوعي ☐ حسب الربنامج‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية البث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل يتضمن البث تفاعل مبارش مع الجمهور؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتضمن موسيقى أو مواد مرخصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتضمن محتوى إعالني أو ممول؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬الغرض من البث‪**:‬‬ ‫☐ تغطية حدث مبارش‬ ‫☐ تقديم برنامج دوري‬ ‫☐ نرش محتوى تعليمي أو تدرييب‬ ‫☐ تسويق منتجات أو خدمات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد املهين‬ ‫☐ وصف الربنامج أو املحتوى املقرتح‬ ‫☐ جدول زمين للبث‬ ‫☐ تعهد بعدم مخالفة القوانني أو نرش محتوى محظور‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترخيًص ا قانونًي ا للبث املبارش عرب اإلنرتنت وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪ ،‬كما‬

‫أتعهد باحرتام الضوابط األخالقية‪ ،‬التقنية‪ ،‬واملهنية‪ ،‬وعدم نرش أي محتوى مخالف أو غري مرصح به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬