استمارة طلب ترخيص النطاقات أو البريد الإلكتروني المؤسسي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ جمعوي ☐ تعليمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املسؤول املكلف‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني اإلداري‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ ترخيص نطاق إلكرتوني (‪)Domain‬‬ ‫☐ إنشاء بريد إلكرتوني مؤسيس‬ ‫☐ تجديد أو تعديل نطاق موجود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النطاق أو الربيد املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم النطاق املطلوب‪ :‬‬ ‫‪ -‬نوع االمتداد‪ ☐ dz ☐ .org.dz ☐ .edu.dz ☐ .gov.dz. ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬عدد حسابات الربيد املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الصيغة املقرتحة للربيد‪prénom.nom@____________________.dz :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من االستخدام‪:‬‬ ‫☐ موقع رسمي‬ ‫☐ مراسالت إدارية‬ ‫☐ منصة خدمات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من قرار اإلنشاء أو االعتماد‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو القانون األسايس‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تعريف املسؤول‬ ‫☐ طلب خطي موقع من املدير أو املسؤول األول‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترخيص النطاق أو الربيد اإللكرتوني املؤسيس وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪،‬‬ ‫كما أتعهد باستخدامه في اإلطار اإلداري أو املهين فقط‪ ،‬وعدم توظيفه في أغراض مخالفة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬