استمارة طلب تجديد أو إلغاء شهادة رقمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬سلطة التصديق اإللكرتوني الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تجديد أو إلغاء شهادة رقمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الشهادة الرقمية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين أو الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة التابعة لها (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الشهادة الرقمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الشهادة األصلية‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪______ / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ طلب تجديد شهادة رقمية‬ ‫☐ طلب إلغاء شهادة رقمية قبل انتهاء الصالحية‬ ‫☐ طلب إلغاء شهادة رقمية بعد انتهاء الصالحية‬

‫**‪ .3‬سبب اإللغاء (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫☐ انتهاء عالقة العمل أو الوظيفة‬ ‫☐ فقدان أو اخرتاق املفتاح الخاص‬ ‫☐ تغيري في الصالحيات أو املهام‬ ‫☐ طلب شخيص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من الشهادة الرقمية السابقة‬ ‫☐ محرض فقدان أو اخرتاق املفتاح (إن ُو جد)‬ ‫☐ شهادة عمل أو إنهاء عالقة العمل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب رسمًي ا تجديد أو إلغاء الشهادة الرقمية املذكورة أعاله‪،‬‬ ‫وألزتم باستخدام الشهادات الرقمية وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وضمان أمن املفاتيح الرقمية وعدم إساءة استعمالها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬