استمارة طلب الحصول على سجل المتعاملين المعتمدين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ بحيث ☐ تقين ☐ تجاري ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب الحصول على سجل املتعاملني املعتمدين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ باحث ☐ مسؤول إداري‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي ‪ /‬رقم التسجيل‬ ‫األكاديمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع السجل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ سجل متعاملي االتصاالت املعتمدين‬ ‫☐ سجل مزودي الخدمات اإللكرتونية‬ ‫☐ سجل املتعاملني في التوقيع الرقمي أو املصادقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ دراسة أو بحث أكاديمي‬ ‫☐ تحليل سوق أو قطاع‬ ‫☐ إعداد مرشوع تعاقدي أو رشاكة‬ ‫☐ رقابة أو متابعة تنظيمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬طريقة االطالع املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة إلكرتونية (‪)PDF / Excel‬‬ ‫☐ نسخة ورقية رسمية‬ ‫☐ اطالع مبارش في مقر الهيئة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو التسجيل‬ ‫☐ رسالة توضيحية للغرض من الطلب‬ ‫☐ تفويض رسمي (إن كان الطلب باسم جهة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب الحصول على سجل املتعاملني املعتمدين وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة‬ ‫بتنظيم قطاع االتصاالت والخدمات الرقمية‪ ،‬كما أتعهد باستخدام املعلومات في األغراض املحددة فقط‪ ،‬واحرتام‬ ‫الرسية وعدم إعادة نرشها دون إذن رسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬