استمارة طلب الاشتراك في خدمة الدفع أو الفوترة الإلكترونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة األصلية‪ ☐ :‬هاتف ☐ إنرتنت ☐ كهرباء ☐ ماء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تفعيل الفوترة اإللكرتونية‬ ‫☐ تفعيل الدفع اإللكرتوني عرب املوقع‬ ‫☐ تفعيل الدفع عرب الهاتف املحمول‬ ‫☐ استقبال الفواتري عرب الربيد اإللكرتوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل االشرتاك‪**:‬‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع املفضلة‪ ☐ :‬بطاقة بنكية ☐ حساب بريدي ☐ تطبيق دفع ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املعتمد للفوترة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املعتمد للتنبيهات‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل ترغب في إلغاء الفوترة الورقية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬تاريخ التفعيل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ طلب خطي (إن ُط لب)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تفعيل الخدمة اإللكرتونية املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها وفًق ا‬ ‫للرشوط العامة للمؤسسة‪ ،‬وتسوية أي مستحقات في اآلجال املحددة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬