استمارة طلب اعتماد مقاول في مجال تركيب الشبكات السلكية أو اللاسلكية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬املقاول‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ رشكة ☐ تعاونية ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد مقاول في مجال تركيب الشبكات السلكية أو الالسلكية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير تقين ☐ مسؤول تنفيذ‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط املطلوب اعتماده‪**:‬‬ ‫☐ تركيب شبكات سلكية (كابالت‪ ،‬ألياف برصية‪)…RJ45 ،‬‬ ‫☐ تركيب شبكات السلكية (‪)…WiFi، LTE، Microwave‬‬ ‫☐ صيانة وتشغيل الشبكات‬ ‫☐ تصميم وتنفيذ البنية التحتية الشبكية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬النطاق الجغرافي للخدمة‪**:‬‬ ‫☐ محلي (بلدية واحدة)‬ ‫☐ جهوي (عدة واليات)‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ حسب الطلب أو املشاريع‬

‫**‪ .4‬املوارد التقنية والبرشية املتوفرة‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد الفنيني املعتمدين‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد فرق التدخل امليداني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬التجهزيات املتوفرة‪ ☐ :‬أجهزة قياس ☐ أدوات لحام ☐ معدات رفع ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل توجد رشاكات مع مزودي خدمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة تأهيل تقين أو مهين‬ ‫☐ قائمة املشاريع املنجزة سابًق ا‬ ‫☐ شهادة تأمني أو مسؤولية مدنية‬ ‫☐ خطة السالمة املهنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد املقاول املذكور لتنفيذ أعمال تركيب الشبكات السلكية أو الالسلكية‪،‬‬ ‫وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم االتصاالت‪ ،‬السالمة التقنية‪ ،‬وحماية البنية التحتية‪ ،‬كما أتعهد باحرتام‬ ‫املعايري املعتمدة والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬