Reçu de dépôt du dossier de demande de passeport biométrique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service des passeports / État civil

Reçu de dépôt

: Nous, service des passeports, attestons que le citoyen

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

___A déposé son dossier de demande de passeport biométrique en date du : ___ / ___ / 20 : Le dossier comprend les pièces suivantes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Justificatif de résidence ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : N° de dépôt ___Date estimée de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Remarques supplémentaires

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Agent chargé / Chef de service