Formulaire de signalement d’une pollution marine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de protection de l’environnement marin

Formulaire de signalement d’une pollution marine

..................................................... : N° du signalement ___Date du signalement : ___ / ___ / 20 Entité déclarante : ☐ Armateur ☐ Marin ☐ Citoyen ☐ Services portuaires ☐ Autre ..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Lieu de la pollution ___________ : Wilaya ___________ : Commune Zone marine : ☐ Portuaire ☐ Côte ouverte ☐ Zone aquacole ☐ Autre ..................................................... : Coordonnées (si disponibles)

: Type de pollution observée Tache d’huile ou de carburant ☐ Déchets solides ou plastiques ☐ Eaux usées ☐ Mortalité de faune marine ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Description de l’incident ...................................................................................... ......................................................................................

.......... Date et heure de l’observation : ___ / ___ / 20___ à Organismes informés : ☐ Direction de la pêche ☐ Direction de l’environnement ☐ Protection civile ☐ Gendarmerie maritime ☐ Autres L’incident a-t-il été documenté ? ☐ Photos ☐ Vidéo ☐ Témoignages

: Mesures proposées ou demandées Intervention urgente ☐ Prélèvement d’échantillons ☐ Ouverture d’enquête ☐ Nettoyage de la zone ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du déclarant Cachet du service (lors du dépôt)