Formulaire d’autorisation de sortie d’un navire du port

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation du trafic portuaire

Formulaire d’autorisation de sortie d’un navire du port

..................................................... : N° d’autorisation ___Date de l’autorisation : ___ / ___ / 20 .......... : Heure de départ ..................................................... : Port de départ

..................................................... : Nom du navire ..................................................... : N° d’immatriculation maritime Type de navire : ☐ Pêche artisanale ☐ Pêche industrielle ☐ Transport maritime ☐ Autre ..................................................... : Port d’attache d’origine ..................................................... : Nom du propriétaire ou exploitant ..................................................... : N° de l’autorisation de pêche (si disponible)

.......... : Nombre de membres d’équipage Charge actuelle : ☐ Vide ☐ Chargée .......... : Type de cargaison : ☐ Poissons ☐ Équipements ☐ Carburant ☐ Autre

..................................................... : Destination du navire Durée estimée du voyage : .......... jours .......... : Motif de la sortie : ☐ Pêche ☐ Transport ☐ Maintenance ☐ Autre

: Pièces jointes Copie de l’autorisation de pêche ☐ Certificat d’immatriculation du navire ☐ Attestation d’assurance maritime ☐ Certificat de sécurité maritime ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé de l’autorisation Qualité : ☐ Contrôleur portuaire ☐ Agent administratif ☐ Autre Signature Cachet du service