Rapport sur un cas médical urgent

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service des urgences médicales Rapport sur un cas médical urgent

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Informations sur l’urgence 🔹 ............ : Date et heure d’arrivée : ___ / ___ / 20___ Heure - ...................... : Mode d’arrivée : ☐ Ambulance ☐ Véhicule privé ☐ À pied ☐ Autres - Accompagné par : ☐ Famille ☐ Protection civile ☐ Aucun - : État à l’arrivée - ...................... : Conscient ☐ Inconscient ☐ Saignement ☐ Douleurs aiguës ☐ Autres ☐

: Diagnostic initial 🔹 ..........................................................................................

: Interventions réalisées 🔹 Examen clinique ☐ Premiers soins ☐ Injection ou médication ☐ Analyses urgentes ☐ Imagerie médicale ☐ Transfert vers un service spécialisé ☐ ..................................................... : Autres ☐

: État après intervention 🔹 Stable ☐ Nécessite un suivi ☐ Critique ☐ ..................................................... : Transféré vers ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin traitant

Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Médecin généraliste ☐ Médecin de garde Signature Cachet officiel