Rapport du service de chirurgie sur l’intervention réalisée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Service de chirurgie Rapport médical sur l’intervention chirurgicale réalisée

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) -

: Informations sur l’intervention 🔹 ............ : Date de l’intervention : ___ / ___ / 20___ Heure - ..................................................... : Type d’intervention - : Diagnostic préopératoire - ..........................................................................................

: Équipe chirurgicale - ..................................................... : Chirurgien principal • ..................................................... : Assistants • ..................................................... : Anesthésiste • ..................................................... : Infirmiers •

: Détails de l’intervention 🔹 Type d’anesthésie : ☐ Locale ☐ Générale ☐ Rachianesthésie - ...................... : Durée de l’intervention - : Description technique de l’acte - ..........................................................................................

: Matériel ou dispositifs utilisés (le cas échéant) - ..........................................................................................

: Résultats de l’intervention 🔹 Intervention réussie sans complications ☐ Intervention réussie avec complications mineures ☐ : Complications peropératoires ou postopératoires ☐ ..........................................................................................

: Recommandations postopératoires 🔹 Surveillance clinique ☐ Traitement médicamenteux ☐ Régime alimentaire spécifique ☐ ___Rendez-vous de contrôle : ___ / ___ / 20 ☐

..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du chirurgien Signature Cachet officiel