Procès-verbal de constat de situation familiale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service des enquêtes sociales

......................... : N° du procès-verbal 🔹 ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Enquêteur social 🔹 Qualité : ☐ Agent ☐ Représentant d’association ☐ Comité de suivi 🔹

**: Informations sur la personne concernée**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - Situation familiale déclarée : ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Séparé(e) de fait ☐ - ...................... : Autres ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs - Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Salarié(e) - Source de revenu : ☐ Aucun ☐ Allocation ☐ Salaire modeste - ...................... : Situation de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Habitat collectif ☐ Autres -

**: Constatations lors de l’enquête**

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**: Conclusion**

Suite à la visite sur terrain et aux déclarations recueillies, il est constaté que la personne concernée : vit dans une situation familiale caractérisée par Famille monoparentale ☐ Séparation non officielle ☐ Prise en charge d’enfants ☐ ☐ ..................................................... : Autres

Le présent procès-verbal est établi pour usage administratif et social, sans valeur officielle d’état .civil

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature de l’enquêteur social Cachet officiel