استمارة طلب اعتماد بطاقة SIM مسبقة الدفع للمنشآت أو المتاجر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬تجاري ☐ جمعوي ☐ إداري ☐ خدمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد بطاقة ‪ SIM‬مسبقة الدفع للمنشآت أو املتاجر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير تجاري ☐ مسؤول التوزيع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ طلب اعتماد أولي‬ ‫☐ طلب تجديد اعتماد‬ ‫☐ طلب توسعة عدد البطاقات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل البطاقات املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد البطاقات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬إداري ☐ تجاري ☐ ميداني ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل تتطلب البطاقات أرقام مخصصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تتطلب خدمات إضافية؟ ☐ إنرتنت ☐ رسائل قصرية ☐ مكاملات مجانية داخل الشبكة‬ ‫‪ -‬هل سيتم توزيعها على موظفني أو زبائن؟ ☐ موظفني ☐ زبائن ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي للنشاط‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقاط البيع أو االستخدام‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق للمؤسسة استخدام بطاقات مماثلة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املزود السابق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو القانون األسايس‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للممثل القانوني‬ ‫☐ طلب خطي موقع من املدير أو املسؤول األول‬ ‫☐ خطة توزيع أو استخدام البطاقات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد بطاقات ‪ SIM‬مسبقة الدفع وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد‬ ‫باستخدامها في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وضمان عدم إساءة استخدامها أو إعادة بيعها دون ترخيص‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير ☐ مسؤول توزيع‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬