استمارة طلب استخراج فاتورة مفصلة أو كشف حساب اتصالات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬هاتف ثابت ☐ هاتف محمول ☐ إنرتنت‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الوثيقة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فاتورة مفصلة‬ ‫☐ كشف حساب شامل‬ ‫☐ كشف املكاملات الصادرة والواردة‬ ‫☐ كشف العمليات املالية املرتبطة باالشرتاك‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الفرتة املطلوبة‪**:‬‬ ‫من‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إلى‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ مراجعة شخصية‬ ‫☐ تقديم للجهات اإلدارية أو القضائية‬ ‫☐ إثبات دفع أو استهالك‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬طريقة االستالم‪**:‬‬ ‫☐ نسخة ورقية‬ ‫☐ نسخة إلكرتونية عرب الربيد‬ ‫☐ استالم مبارش من الوكالة‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب استخراج الوثيقة املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها في اإلطار القانوني‬ ‫فقط‪ ،‬وعدم تقديمها ألي جهة غري مخولة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬