استمارة طلب استخدام تردد تجريبي لتقنيات جديدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬بحث علمي ☐ تقين ☐ صناعي ☐ جامعي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب استخدام تردد تجرييب لتقنيات جديدة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول املرشوع ☐ باحث رئييس‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي ‪ /‬رقم التسجيل‬ ‫األكاديمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬وصف التقنية الجديدة‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .3‬نوع الرتدد املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تردد راديوي‬ ‫☐ تردد ميكروويف‬ ‫☐ تردد موجات ملليمرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬النطاق الرتددي املطلوب (‪ MHz‬أو ‪**:)GHz‬‬ ‫‪ -‬من‪ .......... :‬إلى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد القنوات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عرض النطاق‪MHz .......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬تجرييب ميداني ☐ مخترب مغلق ☐ محاكاة‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التجربة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التجربة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .5‬املوقع الجغرافي للتجربة‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي (حدد الواليات)‪..................................................... :‬‬ ‫☐ محلي (منشأة محددة)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الغرض من التجربة‪**:‬‬

‫☐ اختبار أداء تقين‬ ‫☐ قياس التداخل والتغطية‬ ‫☐ تطوير نماذج أولية‬ ‫☐ تقييم توافق األنظمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬األجهزة أو األنظمة املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ وحدات إرسال واستقبال‬ ‫☐ هوائيات ذكية أو قابلة للتوجيه‬ ‫☐ بوابات اتصال أو مستشعرات‬ ‫☐ منصات تحليل البيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين للتجربة‬ ‫☐ مخطط التغطية الجغرافية‬ ‫☐ دراسة أثر إشعاعي أو تنظيمي‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة السالمة والتوافق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .9‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب استخدام الرتددات املحددة أعاله ألغراض تجريبية وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املتعلقة بتنظيم الطيف الرتددي‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد بعدم استخدام الرتددات ألغراض‬ ‫تجارية أو بث دائم‪ ،‬واحرتام املعايري التقنية‪ ،‬والتنس