استمارة طلب إلغاء أو تعليق ترخيص تردد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ صناعي ☐ إعالمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب إلغاء أو تعليق ترخيص تردد‬

‫رقم الرتخيص األصلي‪ / .......... :‬ت‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ إصدار الرتخيص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ إلغاء نهائي للرتخيص‬ ‫☐ تعليق مؤقت للرتخيص‬ ‫☐ تعليق جزئي (حدد القنوات أو النطاق)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الرتدد املرخص‪**:‬‬ ‫‪ -‬النطاق الرتددي‪ :‬من ‪ ..........‬إلى ‪MHz / GHz ..........‬‬ ‫‪ -‬عدد القنوات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام السابق‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ تجرييب‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي للتغطية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬أسباب اإللغاء أو التعليق‪**:‬‬ ‫☐ توقف النشاط أو املرشوع‬ ‫☐ تغيري في البنية التقنية‬ ‫☐ دمج أو تحويل املؤسسة‬ ‫☐ أسباب مالية أو تنظيمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬تاريخ التوقف الفعلي عن االستخدام‪**:‬‬ ‫___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الرتخيص األصلي‬ ‫☐ تقرير تقين أو إداري يوضح األسباب‬ ‫☐ إشعار داخلي أو قرار إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب رسمًي ا إلغاء أو تعليق ترخيص الرتدد املذكور أعاله‪ ،‬وفًق ا للترشيعات‬ ‫الوطنية املتعلقة بتنظيم الطيف الرتددي‪ ،‬كما أتعهد بإيقاف أي استخدام فعلي للرتدد فور املوافقة‪ ،‬والتنسيق مع‬ ‫الجهات املختصة لتحديث السجالت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬