استمارة تصريح باستخدام أنظمة التشفير أو أدوات مراقبة البيانات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املنفذة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ تقين ☐ تجاري ☐ صحي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ترصيح باستخدام أنظمة التشفري أو أدوات مراقبة البيانات‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التقنية املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ نظام تشفري البيانات أثناء النقل‬ ‫☐ نظام تشفري البيانات أثناء التخزين‬ ‫☐ أدوات مراقبة حركة الشبكة‬ ‫☐ أدوات تحليل سلوك املستخدم‬ ‫☐ أدوات تسجيل الدخول واألنشطة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ حماية البيانات الحساسة‬ ‫☐ ضمان االمتثال التنظيمي‬ ‫☐ مراقبة األداء أو النشاط الداخلي‬ ‫☐ دعم التحقيقات األمنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الفئات املستهدفة أو املتأثرة‪**:‬‬ ‫☐ موظفون‬ ‫☐ مواطنون أو زبائن‬ ‫☐ مستخدمو تطبيقات أو منصات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املوقع الجغرافي للتطبيق‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي (حدد الواليات)‪..................................................... :‬‬ ‫☐ داخل منشأة محددة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬حماية البيانات والخصوصية‪**:‬‬ ‫☐ توجد سياسة خصوصية منشورة‬ ‫☐ يتم إعالم املستخدمني أو املوظفني‬ ‫☐ توجد آلية حذف أو تعديل البيانات عند الطلب‬ ‫☐ يتم تخزين البيانات بشكل مشفر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين للنظام أو األداة‬ ‫☐ دراسة أثر قانوني وتنظيمي‬ ‫☐ خطة إدارة البيانات واملراقبة‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة األمن السيرباني واالستجابة للحوادث‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب الترصيح باستخدام أنظمة التشفري أو أدوات مراقبة البيانات وفًق ا‬ ‫للترشيعات الوطنية املتعلقة باألمن السيرباني‪ ،‬حماية البيانات‪ ،‬واألنظمة التقنية‪ ،‬كما أتعهد باحرتام املعايري‬ ‫األخالقية والتقنية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬