استمارة تسجيل مستخدم جديد في النظام الوطني للتوقيع الإلكتروني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬سلطة التصديق اإللكرتوني الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل مستخدم جديد في النظام الوطين للتوقيع اإللكرتوني‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املستخدم‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين (الحالة املدنية)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين أو الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة أو الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة التابعة لها (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الحساب املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ حساب توقيع إلكرتوني فردي‬ ‫☐ حساب توقيع إلكرتوني مهين‬ ‫☐ حساب توقيع إلكرتوني إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من التسجيل‪**:‬‬ ‫☐ التصديق على الوثائق الرسمية‬ ‫☐ التوقيع اإللكرتوني للمراسالت‬ ‫☐ املصادقة على الهوية الرقمية‬ ‫☐ الوصول إلى املنصات الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتساب (للحساب املهين أو اإلداري)‬ ‫☐ صورة شمسية رقمية‬ ‫☐ طلب رسمي من املؤسسة (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل حساب جديد في النظام الوطين للتوقيع‬ ‫اإللكرتوني‪ ،‬وألزتم باستخدامه وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وضمان أمن املفاتيح الرقمية وعدم إساءة استعمالها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬