استمارة تسجيل براءة اختراع لتقنية اتصال جديدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ مؤسساتي ☐ بحث علمي ☐ نائش ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل براءة اخرتاع لتقنية اتصال جديدة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬ا ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مبتكر فردي ☐ ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬عنوان التقنية املبتكرة‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .3‬وصف مخترص للتقنية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مجال التطبيق‪**:‬‬ ‫☐ شبكات االتصاالت‬ ‫☐ البنية التحتية الرقمية‬ ‫☐ بروتوكوالت االتصال‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي في االتصاالت‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الحالة الحالية للتقنية‪**:‬‬ ‫☐ فكرة أولية‬ ‫☐ نموذج أولي‬ ‫☐ مرشوع قيد التطوير‬ ‫☐ تم اختباره ميدانًي ا‬ ‫☐ تم نرشه جزئًي ا‬

‫**‪ .6‬هل تم تسجيل التقنية في جهة أخرى؟**‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‪ ،‬لدى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل‬ ‫☐ رسومات أو مخططات توضيحية‬ ‫☐ تقرير اختبار أو تقييم‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل التقنية املذكورة كرباءة اخرتاع وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة‬ ‫بامللكية الفكرية واالبتكار‪ ،‬كما أتعهد بعدم انتهاك حقوق أطراف أخرى‪ ،‬واحرتام إجراءات التقييم والتحكيم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬