استمارة تسجيل أجهزة قياس أو مراقبة الترددات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املالكة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ تقين ☐ بحيث ☐ صناعي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل أجهزة قياس أو مراقبة الرتددات‬

‫رقم التسجيل‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي ‪ /‬رقم التسجيل‬ ‫األكاديمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الجهاز‪**:‬‬ ‫☐ محلل طيف ‪Spectrum Analyzer‬‬ ‫☐ جهاز مراقبة ترددات متنقل‬ ‫☐ جهاز قياس قوة اإلشارة‬ ‫☐ نظام مراقبة مستمر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الجهاز‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهاز التجاري ‪ /‬النموذج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة التصنيع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االتصال‪ ☐ :‬سلكي ☐ السلكي ☐ مزدوج‬ ‫‪ -‬نطاق القياس‪ :‬من ‪ ..........‬إلى ‪MHz / GHz ..........‬‬ ‫‪ -‬دقة القياس‪dB .......... ± :‬‬ ‫‪ -‬هل يدعم التسجيل أو التصدير؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي لالستخدام‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي (حدد الواليات)‪..................................................... :‬‬ ‫☐ محلي (منشأة محددة)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ مراقبة التداخالت‬ ‫☐ تحليل جودة اإلشارة‬ ‫☐ دعم التحقيقات التقنية‬

‫☐ مراقبة االمتثال الرتددي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة اقتناء أو ملكية‬ ‫☐ دليل تقين للجهاز‬ ‫☐ شهادة معايرة أو اختبار‬ ‫☐ خطة االستخدام أو التشغيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل الجهاز املذكور ضمن قاعدة بيانات األجهزة املعتمدة ملراقبة‬ ‫الرتددات‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم الطيف الرتددي‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد‬ ‫باستخدامه في األغراض التقنية املرصح بها فقط‪ ،‬واحرتام املعايري التنظيمية والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬