نموذج إداري جزائري رسمي 1 2

MINISTERE DES FINANCES وزارة المالية الـمـديـريــة الـعـامــة للضرائب الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Numéro d'Identification Fiscale | | | Article d'imposition ......... Série G nº 01 (2016) DIRECTION GENERALE DES IMPOTS IMPOT SUR LE REVENU GLOBAL ANNEE 20.......... DECLARATION DES REVENUS DE L'ANNEE 20 Timbre à date du service Déclaration à faire parvenir au service du lieu de votre activité avant le 1er Mai IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE : I- Nom (1) 11 Date et blieu de naissance : Profession : Adresse du domicile habituel Au 1er Janvier 20. || Au 1er janvier 20.. Code postal: Numéro de compte : Trésor Téléphone.............. Fax.. ||| Prénoms : (Souligner le prénom usuel) No de carte de séjour (pour les étrangers)..... Bancaire : ' .Code postal:.. ..(En cas de changement d'adresse en cours d'année). Postal: .Email. (1) pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille. II- SITUATION DE CHARGES DE FAMILLE (Au 1er Janvier de l'année d'imposition) Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) (Cocher la case correspondante) Nom de famille et prénom usuel du conjoint (pour l'épouse, indiquer le nom de jeune fille) Date et lieu de mariage : Date et lieu de divorce :. Date et lieu de naissance du conjoint : Numéro d'Identification Fiscale du conjoint | | | | Nombre d'enfants à charge : Nombre d'enfants vivants : III- DEMANDE D'IMPOSITION COMMUNE AVEC LE CONJOINT Je soussigné (e), Ainsi que mon conjoint Né (e), Demandons une imposition commune pour le calcul de l'impôt sur le revenu global de l'année 20.. A .Le (Signature des deux époux) NB L'imposition commune donne droit à un abattement de 10% sur le revenu global imposable (Art. 6.3 CIDTA)

IV- DETAIL PAR CATEGORIES DES REVENUS IMPOSABLES A - REVENUS ENCAISSES EN ALGERIE 1) REVENUS FONCIERS PROVENANT DE LOCATIONS DE PROPRIETES BATIES ET NON BATIES (Les locations en meubles doivent être déclarées au paragraphe 3 ci-dessous) Montant brut des loyers Adresse des propriétés : (*) En cas d'imposition commune, mentionner les revenus perçus par le conjoint et les enfants à charge 2) REVENUS AGRICOLES TIRES DE L'EXPLOITATION DIRECTE Adresse des exploitations : DA Pour vos exploitations DA Pour celle de votre conjoint (*) DA Pour celles de vos enfants à charge DA Revenu forfaitaire de l'année civile....... Total à inscrire à la récapitulation (*) En cas d'imposition commune 3) BENEFICES PROFESSIONNELS Professions exercées Vous : Conjoint (*): Enfants à charge: Bénéfice de l'exercice Déficit de l'exercice Adresse des exploitations : Vous DA Conjoint (*) Enfants à charge DA DA Total à inscrire à la récapitulation (*) En cas d'imposition commune, mentionner les revenus perçus par le conjoint et les enfants à charge Colonnes réservées au service

4) REVENUS DES CAPITAUX MOBILIERS 1° Valeurs mobilières : a) Produits des valeurs mobilières, actions, parts de fondateur, obligations, titres rente... b) Tantièmes et jetons de présence (sauf lorsqu'ils présentent le caractère de salaires au point de vue fiscal Montant brut (*) DA Colonnes réservées au service c) Parts des sociétés à responsabilité limitée... d) Parts d'intérêts dans les sociétés de personnes ayant opté pour le régime fiscal des sociétés de capitaux.... 2° Revenus de créances, dépôts, cautionnements et autres placements a) Montant brut : b) Fraction des intérêts supérieure à 50 000 DA ouvre droit au crédit d'impôt...... (Art. 104 du CIDTA) TOTAL NET à inscrire à la récapitulation (*) En cas d'imposition commune, mentionner les revenus perçus par le conjoint et les enfants à charge 5) TRAITEMENTS ET SALAIRES, INDEMNITES, EMOLUMENTS ET REMUNERATIONS DIVERSES Professions exercées Noms et adresses des employeurs : Vous : Conjoint (*) : Enfants à charge : Sommes perçues en espèces Avantages en nature (avant déductions des retenues IRG à la source)... Enfants à charge DA Conjoint (*) Vous DA DA (*) En cas d'imposition commune. Total à insc