Demande d’assurance des marchandises en transport international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances – Autorité de Contrôle des Assurances ___N° de la demande : ............ Date : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de la compagnie d’assurance

Objet : Demande d’assurance des marchandises en transport international 📄

Nous vous soumettons cette demande afin d’assurer l’expédition suivante contre les risques liés au transport international, conformément aux conditions générales et particulières de l’assurance .maritime / aérienne / terrestre

: Informations sur l’entreprise 🔹

..................................................... : Raison sociale / entreprise - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur l’expédition 🔹

Type d’opération : ☐ Importation ☐ Exportation - Mode de transport : ☐ Maritime ☐ Aérien ☐ Routier international - ..................................................... : Nom du transporteur / société de fret - ..................................................... : Nom du navire / N° du vol / N° du camion - ..................................................... : Pays d’origine / destination - ..................................................... : Port / aéroport de départ - ..................................................... : Port / aéroport d’arrivée - ___Date d’expédition : ___ / ___ / 20 - ___Date estimée d’arrivée : ___ / ___ / 20 -

: Détails des marchandises 🔹

| N° | Désignation | Quantité | Poids | Valeur | Type d’emballage | |------------------|--------|--------|----------|-------------|----| | ............ | ........ | ........ | ........ | ............ | .... |

: Type d’assurance souhaitée 🔹

Assurance tous risques (All Risks) ☐ Assurance contre perte ou dommage partiel ☐ Assurance contre incendie ou naufrage ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹

Copie de la facture commerciale ☐ Connaissement maritime / aérien ☐ Certificat d’origine / de conformité (si disponible) ☐ Contrat de vente ou bon de commande ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Déclaration 🔹

Je certifie que les informations fournies sont exactes, m’engage à régler les primes d’assurance .conformément au contrat, et accepte les conditions de la compagnie d’assurance agréée

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet .....................................................