استمارة تسجيل في سجل الفنانين الوطنيين

وثيقة «استمارة تسجيل في سجل الفنانين الوطنيين». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة والفنون لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تسجيل في سجل الفنانني الوطنيني‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم الفين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة املهنية‪ ☐ :‬فنان محرتف ☐ فنان هاٍو‬ ‫**‪ .2‬املجال الفين‪**:‬‬ ‫☐ موسيقى ☐ مرسح ☐ سينما ☐ رسم ☐ نحت ☐ رقص ☐ أدب ☐ فنون تشكيلية ☐‬ ‫أخرى‪......................... :‬‬ ‫**‪ .3‬املؤهالت والتجربة الفنية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫☐ يرفق سرية ذاتية فنية مفصلة‬ ‫**‪ .4‬االنتماء املهين (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫☐ عضو في جمعية‪..................................................... :‬‬ ‫☐ منخرط في نقابة‪..................................................... :‬‬ ‫☐ غري منتٍم‬ ‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ سرية ذاتية فنية‬ ‫☐ نماذج من األعمال (صور‪ ،‬تسجيالت‪ ،‬روابط‪)...‬‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو نقابة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .6‬ترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني املنظمة للنشاط‬ ‫الثقافي والفين في الجزائر‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

• 1استمارة تسجيل في سجل الفنانين الوطنيين