Rapport médical professionnel sur un accident de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale ..................................................... : Entreprise ..................................................... : Médecin du travail Rapport médical professionnel sur un accident de travail

: Informations sur le travailleur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Poste / fonction - ____ / ___ / ___ : Date d’embauche - ..................................................... : Unité / service -

: Détails de l’accident 🔹 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’accident - : Description succincte de l’accident - ..........................................................................................

: Examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - Type de lésion : ☐ Physique ☐ Psychologique ☐ Mixte - ..................................................... : Localisation de la lésion - Gravité : ☐ Légère ☐ Moyenne ☐ Grave - : Interventions médicales initiales - ..........................................................................................

: Recommandations médicales 🔹 Repos temporaire de : ...................... jours ☐ Orientation vers un spécialiste ☐ Suivi médical régulier ☐ Inaptitude temporaire au travail ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature du médecin Cachet officiel