Formulaire d’enregistrement d’un mineur dans la base de données des passeports biométriques

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Formulaire d’enregistrement d’un mineur dans la base de données des passeports biométriques

___N° du formulaire : .......... / E.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le mineur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : N° d’identification nationale (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone (si disponible) - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Informations sur le représentant légal .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Adresse complète -

**: Objet de l’enregistrement .3** Première demande de passeport ☐ Renouvellement d’un passeport précédent ☐ Mise à jour des données du mineur ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Acte de naissance n°12 du mineur ☐ Copie de la carte d’identité nationale du représentant légal ☐ Document de tutelle (si disponible) ☐ Deux photos d’identité récentes du mineur ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5**

Je soussigné(e), représentant légal du mineur, déclare que les informations fournies sont exactes, et demande son enregistrement dans la base nationale des passeports biométriques conformément à la .législation algérienne en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Signature Cachet de la commune