Déclaration de tutelle ou de prise en charge d’un mineur résidant à l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Déclaration de tutelle ou de prise en charge d’un mineur résidant à l’étranger

___N° de la déclaration : .......... / T.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail - .......... : Qualité : ☐ Tuteur légal ☐ Représentant ☐ Prise en charge ☐ Autres -

**: Déclare sur l’honneur ce qui suit** : Je suis responsable légalement et administrativement du mineur suivant

**: Informations sur le mineur** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Double ☐ Autre - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - .......... : Lien de parenté ou relation juridique : ☐ Fils/Fille ☐ Parent ☐ Pris en charge ☐ Autres -

**: Objet de la déclaration** Enregistrement consulaire du mineur ☐ Délivrance de documents d’identité ou de voyage ☐ Inscription scolaire ou médicale ☐ Déplacement ou résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes** Copie du document justifiant la tutelle ou la prise en charge (jugement, contrat, etc.) ☐ Copie de la pièce d’identité ou du passeport du mineur ☐ Copie de la pièce d’identité ou du passeport du déclarant ☐ Justificatif de résidence à l’étranger ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale et administrative du mineur mentionné ci-dessus, et m’engage à utiliser cette déclaration uniquement dans un cadre légal, et à fournir tout document .complémentaire requis par les services consulaires ou les autorités algériennes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet du consulat