Déclaration d’hébergement d’un étranger en séjour temporaire en Algérie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction des étrangers et de la régulation migratoire

......................... : N° de la déclaration 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Wilaya / Commissariat compétent 🔹

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / carte de séjour - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Déclare héberger à mon domicile la personne étrangère suivante

**: Informations sur l’étranger hébergé temporairement**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de passeport - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ...................... : Type de séjour : ☐ Touristique ☐ Études ☐ Médical ☐ Autres - ___Durée de l’hébergement : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Motif de l’hébergement -

Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de départ du concerné ou de tout changement de situation, et j’assume l’entière responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou .de non-respect de la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature de l’hébergeant ..................................................... : Nom complet