Rapport d’incident ou de menace cybersécuritaire chez un fournisseur de service

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité déclarante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Éducatif ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Rapport d’incident ou de menace cybersécuritaire chez un fournisseur de service

___N° du rapport : .......... / C.S / 20 ___Date de déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité déclarante .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Responsable sécurité informatique ☐ Directeur technique ☐ Représentant légal - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Adresse complète -

**: Informations sur le fournisseur concerné .2** ..................................................... : Nom du fournisseur - Type de service fourni : ☐ Hébergement ☐ E-mail ☐ Cloud ☐ Connexion ☐ Autres - ..................................................... : Adresse ou lien de la plateforme - ..................................................... : Contact technique (si disponible) -

**: Détails de l’incident ou de la menace .3** : Type d’incident - Compte compromis ☐ Fuite de données ☐ Attaque par déni de service (DDoS) ☐ Malware / virus ☐ Vulnérabilité détectée ☐ ..................................................... : Autres ☐

___:___ Date et heure de détection : ___ / ___ / 20___ à - Incident détecté en interne ou par un tiers ? ☐ Interne ☐ Externe - : Description succincte - .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Impact de l’incident .4** Interruption du service ☐ Perte de données ☐ Compromission de comptes utilisateurs ☐ Altération du contenu ou du site ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .5** Isolement du système affecté ☐ Notification officielle au fournisseur ☐ Enquête interne ouverte ☐ Notification aux autorités compétentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Recommandations ou demandes .6** Intervention urgente du fournisseur ☐ Rapport technique détaillé demandé ☐ Demande de compensation ou révision contractuelle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .7** Journaux d’accès / sortie ☐ Rapports système ou serveur ☐ Captures d’écran de l’incident ☐ Correspondances avec le fournisseur ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Nous certifions l’exactitude des informations contenues dans ce rapport et demandons un traitement sérieux de l’incident conformément aux procédures de sécurit