Formulaire de signalement d’une violation ou fuite de données chez un fournisseur de télécommunications

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité déclarante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de signalement d’une violation ou fuite de données chez un fournisseur de télécommunications

___N° du rapport : .......... / D.V / 20 ___Date de déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité déclarante .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Responsable sécurité informatique ☐ Directeur technique ☐ Représentant légal - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Adresse complète -

**: Informations sur le fournisseur concerné .2** ..................................................... : Nom du fournisseur - Type de service fourni : ☐ Internet ☐ Téléphonie ☐ Hébergement ☐ Cloud ☐ Autres - ..................................................... : Adresse ou lien de la plateforme - ..................................................... : Contact technique (si disponible) -

**: Détails de l’incident .3** : Type d’incident - Fuite de données personnelles ☐ Compromission de bases de données ☐ Accès non autorisé ☐ Défaillance de chiffrement ou de sécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___:___ Date et heure de détection : ___ / ___ / 20___ à - Incident détecté en interne ou par un tiers ? ☐ Interne ☐ Externe - : Description succincte - .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Type de données affectées .4** Données d’identité personnelle ☐ Identifiants / mots de passe ☐ Journaux d’appels ou messages ☐ Fichiers sensibles ou chiffrés ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .5** Notification officielle au fournisseur ☐ Isolement des systèmes affectés ☐ Enquête interne ouverte ☐ Notification aux autorités compétentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Recommandations ou demandes .6** Intervention urgente du fournisseur ☐ Rapport technique détaillé demandé ☐ Demande de compensation ou révision contractuelle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .7** Journaux d’accès / sortie ☐ Rapports système ou serveur ☐ Captures d’écran de l’incident ☐ Correspondances avec le fournisseur ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Nous certifions l’exactitude des informations contenues dans ce rapport et demandons un traitement sérieux de l’inc