Formulaire de notification d’un incident de violation ou de fuite de données

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité déclarante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Santé ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de notification d’un incident de violation ou de fuite de données

___N° de la notification : .......... / V.D / 20 ___Date de déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Détails de l’incident .2** Type d’incident : ☐ Intrusion informatique ☐ Fuite de données ☐ Accès non autorisé ☐ Autres - ___:___ Date et heure de la découverte : ___ / ___ / 20___ à - ___:___ Date et heure de l’incident (si connue) : ___ / ___ / 20___ à - : Description succincte de l’incident - .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Type de données concernées .3** Données personnelles (nom, numéro d’identité…) ☐ Données financières ou médicales ☐ Identifiants ou mots de passe ☐ Fichiers ou documents internes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Nombre estimé de personnes ou comptes affectés .4** Moins de 50 ☐ Entre 50 et 500 ☐ Plus de 500 ☐ Inconnu à ce stade ☐

**: Mesures immédiates prises .5** Isolement du système ou serveur ☐ Information de la direction ou des usagers ☐ Réinitialisation des mots de passe ou des autorisations ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐

..................................................... : Autres ☐

**? Les autorités compétentes ont-elles été informées .6** ..................................................... : Oui, nom de l’autorité ☐ Pas encore ☐

**: Pièces jointes .7** Rapport technique préliminaire ☐ Journal des événements ou des accès ☐ Plan de réponse à l’incident ☐ Copie de l’avis interne ou public ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Nous certifions l’exactitude des informations fournies et déclarons officiellement l’incident mentionné ci-dessus, conformément à la législation nationale sur la cybersécurité et la protection des données. Nous nous engageons à coopérer pleinement avec les autorités compétentes et à fournir .les mises à jour nécessaires dès qu’elles seront disponibles

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..............................