Déclaration sur l’honneur de non-enregistrement antérieur de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-enregistrement antérieur de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, qu’aucun décès me concernant n’a été enregistré dans le registre de l’état civil national ou local, et qu’aucun jugement judiciaire ou .administratif ne confirme mon décès

Aucun acte de décès établi à mon nom ☐ Aucun enregistrement de décès dans une commune ou autorité officielle ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas d’erreur ou d’enregistrement antérieur ☐

: Objet de la déclaration Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ Délivrance de document biométrique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance ☑ Tout autre document justificatif (correspondance officielle, attestation de non-décès...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature