Déclaration sur l’honneur de non-délivrance antérieure d’un acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-délivrance antérieure d’un acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Fils/Fille ☐ Époux/Épouse ☐ Proche parent ☐ Représentant légal -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir demandé ou obtenu un : acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ___Date du décès : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

Aucun acte de décès n’a été délivré auparavant ☐ Je demande l’acte pour la première fois dans le cadre d’un dossier administratif ☐ Je m’engage à informer les services de l’état civil en cas de découverte d’une délivrance ☐ antérieure

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Documents attestant du décès (certificat médical, déclaration hospitalière, jugement...) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature